El diario de mi Clinica, de mi vida profesional y deportiva por que me apetece.

martes, 7 de noviembre de 2017

Artrorrisis Prostop (Arthroeresis) para pie plano flexible

El pie plano flexible es una de las alteraciones más frecuentes vistas en las consultas de cirugía podológica, aun así su tratamiento, tanto ortopédico como quirúrgico, está sujeto a controversia, incluso no están claros los límites objetivos a partir de los cuales se define un pie plano, habiendo pocos estudios al respecto. El pie plano flexible es aquel que en situación de apoyo el arco plantar se colapsa, recuperándose en descarga y que presenta una o varias de estas deformidades: valgo del calcáneo, abducción y supinación del antepié.
El problema surge ante un pie doloroso incapacitante y que no responde al tratamiento conservador y en el que se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Se han descrito múltiples opciones quirúrgicas: métodos sobre partes blandas, artrodesis tarsianas, osteotomías o combinaciones de éstos. Estos tratamientos presentan efectos secundarios sobre la movilidad y flexibilidad del pie.
En 1958 Chambers sugirió la primera artrorrisis (Arthroeresis) mediante la introducción de un taco de hueso en el seno del tarso con el objetivo de corregir la relación astrágalo calcánea y elevar el arco plantar interno. En 1985 Giannini, diseño una prótesis para la realización de esta técnica. Este procedimiento, a priori al no realizar fijación de ninguna articulación ni alterar tejidos blandos, no tendría los efectos secundarios de otras técnicas.
La artrorrisis (Arthroeresis) subastragalina se presenta como una opción menos agresiva que otras técnicas previas; están descritos resultados óptimos con esta técnica y con diversos tipos de prótesis (HyproCure, Pit´Stop, etc) aunque también hay descritos resultados pobres.
Este procedimiento intenta realinear el pie corrigiendo la posición astragalina y limitando la eversión calcánea mediante el uso de un implante. Biomecánicamente la influencia del implante no parece bloquear los movimientos independientes a través de la articulación subastragalina, además los movimientos del tarso ocurren con los mismos parámetros direccionales que las articulaciones normales y ofrece una supinación fisiológica del tarso durante el apoyo. La artrorrisis (Arthroeresis) provoca rotación externa y dorsiflexión del astrágalo, inversión del escafoides, cuboides y calcáneo e inversión del escafoides relativa al cuboides.
Como conclusión, la artrorrisis (Arthroeresis) subastragalina con prótesis subtalar en pie plano flexible con sintomatología persistente, se presenta como un método quirúrgico rápido, sencillo, capaz de conseguir una corrección buena y mantenida a largo plazo. La clave está en una evaluación preoperatoria correcta con el fin de pronosticar qué pies son susceptibles de sufrir las secuelas de un pie plano en la edad adulta y por lo tanto beneficiarios de este método de tratamiento. Quiere esto decir que no todos los pies planos de debe de utilizar la artrorrisis (Arthroeresis) solo cuando el pie es flexible y la deformidad esta en el plano transverso y nunca realizar esta técnica cuando la deformidad esta en el plano sagital.
La implantación de estos implantes es sencilla. El problema es cuando hay que retirarlos por ciertas complicaciones que surgen postquirurgicamente (intolerancia, dolor, edema excesivo, etc) entonces es cuando el cirujano (si no es lo suficientemente experimentado en cirugía abierta) se encuentra en una situación comprometida, ya que el implante esta impactado y rodeado de crecimiento óseo, teniendo que realizar una disección muy amplia y laboriosa para poder extraer el implante.
Os pongo secuencia de la colocación de un implante subtala y posteriormente una extracción de un implante por intolerancia y dolor.









Técnica de extracción







































Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Cirugía Avanzada de Pie y Tobillo
Presidente de la Asociación Española de Cirugía Podológica
Centro Clínico Quirúrgico Aranjuez
C/ Foso 156
28300 Aranjuez Madrid
918915057 y 918915040















lunes, 8 de mayo de 2017

Crónica de las Primeras Jornadas de Actualización de Cirugía del Pie y Tobillo. Manejo de Lesiones Deportivas

El pasado viernes día 5 de Mayo he participado en las primeras Jornadas de Actualización de Cirugía del Pie y Tobillo celebradas en el hotel NH Amistad de Murcia.
La  invitación fue del director de las Jornadas el Dr. Jorge de las Heras Romero de la Unidad de cirugía de rodilla pie y tobillo del Hospital Universitario Reina Sofia y del Hospital la Vega de Murcia.
Las Jornadas estuvieron divididas en tres mesas, donde se habló de patología ligamentosa y en la segunda mesa de patología ósea y articular, donde tuve el privilegio de hacer de moderador. En la mesa participaron entre otros, la Dra. Isabel Guillen Vicente de la Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo de la Clínica Cemtro de Madrid. Su conferencia fue sobre el tratamiento de los pinzamientos articulares del tobillo. Para finalizar las conferencias de la mañana el Profesor D. Pedro Guillen catedrático de traumatología del deporte de la Universidad Católica San António de Murcia, nos dio la Conferencia Magistral titulada Medicina Regeneratíva en el Pie y Tobillo, donde tuve el honor de hacer su presentación.
En la tercera mesa se habló de patología tendinosa donde di una conferencia sobre el abordaje quirúrgico de las fascitis/fasciosis. También se habló de la patología de los tendones peroneos, disfunción del tibial posterior, rotura del tendón de Aquiles y patología degenerativa.
Una conferencia muy interesante fue la del Dr. Fernando Jimenez Díaz, director de la cátedra internacional de ecografía músculo-esqueletica de la UCAM, nos habló sobre ecografía intervencionista en lesiones de tobillo y pie en el deportista.















de izquierda a derecha:
Dr. Jorge de las Heras Romero (Director de las Jornadas)
Dr. Pedro Guillen Garcia (Clinica Cemtro)
Mª Jesus Santiago Serrano (Gerente Centro Clínico Quirurgico Aranjuez)
Dr. Joaquín Oscar Izquierdo Cases (Centro Clínico Quirurgico Aranjuez)
Dra. Isabel Guillen Vicente (Clinica Cemtro)
















Dr. Pedro Guillen Garcia
Dr. Joaquín Oscar Izquierdo Cases

















Durante mi conferencia


Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Unidad de Cirugía Avanzada de Cirugía de Pie y Tobillo
Centro Clínico Quirurgico Aranjuez
Calle Foso 156  28300 Aranjuez Madrid España
918915057 y 918915040
doctoroscarizquierdo@gmail.com






















jueves, 19 de enero de 2017

Scarf de brazo corto

La técnica Scarf es un procedimiento con una gran versatilidad, ya que podemos conseguir corregir la gran mayoría de las deformidades de Hallux Abductus Valgus. Podemos corregir el ángulo intermetatarsal, plantarflexionar, dorsiflexionar, corregir el PASA, acortar o alargar el primer metatarsiano. Por lo tanto estamos ante una de las técnicas que si sabemos manejar correctamente, podemos solucionar muchas de las deformidades que se nos presentan en nuestras clínicas.
El gran hándicap de esta técnica es que no es fácil de realizar correctamente y necesita mucho tiempo de aprendizaje. 
Hay dos premisas muy importantes a tener en cuenta, como son la colocación de las agujas guías, las cuales nos van a indicar la perpendicularidad sobre el segundo metatarsiano, y a su vez la plantarflexión o dorsiflexión que podemos conseguir con el primer metatarsiano. Otra de las premisas muy importantes es que esas dos agujas guías no solo sean perpendiculares al segundo metatarsiano, si no que también estén paralelas entre ellas. Finalmente dependiendo de la variación de la perpendicularidad de esas agujas sobre el segundo metatarsiano, podemos conseguir acortar o alargar el primer metatarsiano.
En un estudio que estamos realizando sobre este procedimiento, queremos ver la relación que hay entre la longitud del brazo de la osteotomía y la corrección del ángulo intermetatarsal. Nuestra hipótesis alternativa es ver si hay una correlación de ambos factores que se pueda cuantificar, para poder saber la longitud de la osteotomía y el ángulo de corrección IM que podemos llegar a conseguir. 
Os pongo secuencia de una intervención de Scarf de brazo corto.























































Longitud del brazo de la osteotomía 





































Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Unidad de Cirugía Avanzada de Pie y Tobillo
Centro Clínico Quirúrgico
C/ Foso 156  Aranjuez (Madrid)
918915057 y 918915040
doctoroscarizquierdo@gmail.com
www.centroclinicoquirurgico.com

miércoles, 11 de enero de 2017

La importancia de un buen estudio prequirúrgico

Cuantas veces nos encontramos con pacientes intervenidos de una forma incorrecta, solo y exclusivamente por no haber realizado un estudio prequirurgico adecuado para determinar cual es su etiología y cuales son sus alternativas quirúrgicas.
Paciente que hace ya unos años le diagnosticamos de Hallux Valgus bilateral con hipermovilidad del primer radio, Hallux Limitus Funcional, prueba de Danamberg positiva, con movilidad en el plano transverso (flexible), ángulo intermetatarsal de 13 grados, con parábola metatarsal armónica y sin metatarsalgias. Se le propone una intervención de Austin Youngswick para plantarflexionar la cabeza del primer metatarsiano. El paciente decide no operarse con nosotros.
Al cavo de cuatro años aparece el paciente con dolor muy importantes de la primera articulación metatarsofalangica  y limitación de la movilidad en dorsiflexión (con Iatrogenia del HAV) con dolor metatarsal y una supinación compensatoria muy importante que le ha provocado un juanete de sastre. En la radiografia apreciamos que la han realizado un Scarf con fijación de dos tornillo canulados de compresión, con la cabeza metatarsal dorsiflexionada (en curva hacia arriba) y osteotomías de Weil de los metatarsianos tercero y cuarto. Me comenta el paciente que en este espacio de tiempo le han intervenido ya dos veces, y que le querían intervenir una tercera vez (Hospital de la Comunidad de Madrid).

Consideraciones importantes:

Etiopatogenia del Hallux Limitus/Rigidus
Cuando se produce la elevación del talón, la cabeza  del primer metatarsiano se desliza hacia atrás sobre los sesamoideos. Este movimiento la capacita a moverse por debajo del plano transverso de las cabezas de los metatarsianos menores.

Si por cualquier razón, el primer metatarsiano no puede desplazarse a través de los sesamoideos hacia una posición de flexión plantar, y el primer dedo no puede dorsiflexionar hacia una posición en la que pueda articular con la cabeza del primer metatarsiano, esto implicaría que la zona dorsal de la base de la falange proximal chocaría con la cabeza metatarsal. Si este proceso continua en el periodo propulsivo, la primera articulación interfalangica puede verse forzada a realizar una hiperextensión compensatoria.
Esta alteración biomecánica va a producir una serie de patologías compensatorias como el hallux extensus, hallux limitus funcional, hallux rigidus, metatarsalgias y supinación compensatoria.
En cuanto a la Pronacion del ASA / Hipermovilidad del primer radio.
El primer metatarsiano ha de situarse en una posición de flexión plantar,  esta posición es mantenida por los estabilizadores del primer radio, como son la fascia plantar, el peroneo lateral largo y el ligamento metatarsocuneano plantar.
Cuando se produce un exceso de pronación del ASA,  se produce una disminución de la capacidad del músculo peroneo lateral largo para estabilizar el primer radio en flexión plantar, creando una inestabilidad.
Esta inestabilidad es la que define Root et al., como hipermovilidad del primer radio.
Si el primer metatarsiano al movilizarlo no llega al plano del resto de los metatarsianos es de carácter rígido, si solo llega al plano de los metatarsianos es de carácter semiflexible y si sobrepasa al resto de los metatarsianos es flexible. Pero si tiene más de diez milímetros de flexión dorsal sobre el plano del resto de los metatarsianos es compatible con una hipermovilidad del primer radio. El promedio de movilidad dorsal normal, estaría entre 4,9 mm y 5,2 mm.

Coughlin y Shurnas propusieron un sistema de clasificación con 5 grados (del 0 al 4) que requiere de un examen físico (rango de movilidad), un examen subjetivo (dolor en diferentes zonas del rango de movilidad) y una valoración radiológica.
Grado 0 .- Flexión dorsal 40-60° o pérdida 10-20% comparado al lado normal
Grado 1 .- Flexión dorsal 30-40° o pérdida 20-25%
Grado 2 .- Flexión dorsal de 10-30° o pérdida de 50-75%
Grado 3 .- Flexión dorsal de 10° o menos, o pérdida notable de la flexión
                  plantar (10° o menos)
Grado 4 .- Articulación rígida 

Alternativas quirúrgicas

Las que no sacrifican la articulación (grado I-II-III)

 Osteotomía  metatarsal distal (grado I-II y III)
Austin Youngswick  …………………………………………………………       Hasta 5,2 mm
Weil Barouk  ………………………………………………………………             Hasta  9 mm

Osteotomía proximal  (grado I-II y III) 
Osteotomía doble (Juvara plantar  y  osteotomía en V distal )
(si > de 9 mm)
(Lapidus, Cotton)

 Las que sacrifican la articulación  (grado III y IV)
Hemiimplante  en Jóvenes y mayores activos < 65 años
Artrodesis metatarsofalángica del primer dedo en Jóvenes y mayores activos < 65 años

Artroplastia de interposición    (Mayores de 65 años sedentarios)
Artroplastia de resección          (Mayores de 65 años sedentarios)
Prótesis de sustitución total      (Mayores de 65 años sedentarios)

Os pongo secuencia de la intervención del paciente, donde le realizamos un Austin Youngswick extración de los tornillos canulados de compresión y osteotomías del segundo y quinto metatarsiano por cirugía minimamente invasiva.































Extracción de uno de los tornillo canulados de compresión distal
































Plantarflexión de la cabeza metatarsal




Dr. Joaquín Óscar Izquierdo Cases
Centro Clínico Quirúrgico de Aranjuez
C/ Foso 156   
28 300 Aranjuez (Madrid) España
918915057 y 918915040
www.centroclinicoquirurgico.com